近几年医疗保险很多的政策都有泛福利化的倾向，为什么老百姓的获得感不强？“原来看一个感冒块钱，报50%，大家认为医保负担比例低。根据基金的情况我们认为可以负担更高一点。当提高到80%的时候，看一个感冒要块钱，老百姓最后感知是看一个感冒负担60块钱，反而负担越来越高。”

本篇是朗润里仁针对年北大卫生经济论坛第五位嘉宾——北京市医保中心主任杜鑫先生的精华再现。

医保的泛福利化与医疗费用的提高形成怪圈，多地医保基金吃紧。在医疗费用高速增长和当前经济下行双重压力下，如何维持医保基金的收支平衡，如何提高医保基金的使用效率？带着这样的疑问，我们来听杜鑫主任介绍北京市医保付费方式改革的经验。

北京医保13年探索历程——从项目付费向多种付费方式转变

年起，北京市逐步改变单纯按项目付费的方式，探索实施单病种付费、定额付费、DRGs付费（疾病诊断分组的付费方式，根据病人病症、严重程度等因素进行医院多少补偿）、总额预付等多种支付方式。目前为止，北京市约有23个病种是单病种付费，有家医疗机构实行总额预付，多家医疗机构实行总量控制。

北京的总额预算管理模式——总额预付与总量控制并存

“没有某一种付费方式是绝对最优的，每一种付费方式只能结合当下的实际情况去发挥最大的优势，规避它的弊端，形成优势最大化。”

总额预算的管理在直接支付手段上体现为两种模式，一个是总额预付，一个是总量控制。采取哪一种方式与医疗机构分担风险的能力有关。

总额预付是医保基金定期向医疗机构预付资金，年底时如果资金有剩余，医疗机构可以留用，超支的部分由医保基金和医疗机构共同承担，医院控制成本；

总量控制是下达费用控制指标，相当于行政干预，一旦医疗机构超支过多，可能要面临调查，甚至面临违约的处理。这种方式下医疗机构不能留有结余的资金，也不用承担超支的费用，适合风险承担能力较低的医疗机构。

北京市的总控有几个方面的特点：

对医疗机构实行分类管理，采取总额预付和总量控制两种方法。其中，总量控制的医疗机构基本上规模较小，或者是类似于社区卫生服务机构，实行的收支两条线。

坚持“公开、公平、公正”的原则。建立广泛的沟通协商机制，每年就总控指标测算办法和工作方案广泛征求各定点医疗机构、各级医保经办机构的意见和建议，并与市财政局、卫计委、医改办及行业协会积极协商。

科学测算，合理确定总额指标。在门诊、住院环节均采用科学的方式评价医保基金的使用效率。同时，建立指标的动态调整机制，对医疗机构新增的门诊服务科室、床位扩张等因素动态调整。

费用清算办法调动医疗机构积极性。结余5%以内的部分医疗机构全额留用；5%以上的部分医疗机构留用85%，留用额最高不超过基金申报额的10%。超支10%以内的部分医疗机构负担15%；10%以上的部分医疗机构负担30%。

强化总额控制过程监控。加强日常数据监控和分析，对数据异常的医疗机构有针对性开展驻院巡查工作，与医疗机构一起查找问题，共同拟定整改方案，帮助医疗机构提高管理水平和服务质量。

北京市医保基金总额预算成效体现——基金结余运行，质量平稳。年，北京市医保基金增速降到了9.5%，人均增速降到4.1%，这是北京市医保自年启动以来前首次出现如此低的增速。说明我们的医保基金有很大的管理空间，科学的管理能够收到的效果和收益应该是巨大的。

医保基金面临的形势和压力——收支平衡压力加大

医保基金既面临着收入方的压力，也面临着支出方的压力。经济新常态，整体经济下行压力巨大。

劳动密集型企业大量迁离。北京、上海、深圳主要医保基金来源于外来务工人员对北京的贡献。这部分人如果外迁，对基金总体运行一定是负增长的影响。

老龄化压力，北京每年净增15万的退休人员，老龄化的压力可想而知。

对接各项医改政策，力求达到的是结构性的调整，但最大的担心是不但结构没有调到，总体的医疗费用也在上涨。这是杜主任对于整体医改最大的担心和顾虑。

医保基金管理的思考——支付方式改革发展思路

一是继续强化医保基金的预算管理。这是不能变的，无论发展到什么情况都要有预算管理的理念。

二是积极探索和完善多种付费方式。如门诊方面探索慢性病、常见病按人头付费，考虑通过制度的改革调动基层医疗服务人员的积极性，使老百姓相信基层医疗机构，逐步到基层解决慢性病、常见病，推进分级诊疗；住院方面加快病种付费方式的研究。

三是支付方法改革的同时，健全日常配套监管，包括在大数据下的信息化、标准化的建设。

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